Greina rót vandans í stað þess að ásaka Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 26. mars 2014 10:06 Donna Forsyth og Susan Suliman, sérfræðingar um öryggi sjúklinga frá bresku heilbrigðisþjónustunni, héldu námskeið fyrir 20 starfsmenn Landspítalans. vísir/gva Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum. Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Göngutúr í góða veðrinu varð að martröð Innlent Félagsheimilið lagt í rúst um hábjartan dag Innlent „78 ára milljarðamæringur sem hefur ekki hætt að væla um vandamálin sín“ Erlent Engin salernisaðstaða við Kerið þrátt fyrir hagnað og ellefu ára gjaldtöku Innlent Krefjast þess að ráðherra dragi fyrirmæli sín til lögreglu til baka Innlent Fær Amsterdam-reiðuféð ekki til baka frá lögreglu Innlent Ekkert ólöglegt né óalgengt við uppsafnað orlof Innlent Eitrað fyrir ketti í Sandgerði Innlent Miklabraut í jarðgöng, Sæbraut í stokk og óbreytt Borgarlínuáform Innlent Húsleit hjá Andrew Tate vegna brota gegn ólögráða einstaklingum Erlent Fleiri fréttir Skila stolnu grjóti og vilja að því sé komið aftur fyrir í íslenskri náttúru Ólympíufara fagnað á Selfossi Kallar eftir þjóðarátaki gegn nikótínvánni Kyrrðar- og minningarstund vegna slyssins við Hálslón Óvenjuleg björgunaraðgerð um borð í Herjólfi Mikil þensla kemur í veg fyrir lækkun vaxta Forsætisráðherra segir sátt ríkja um samgöngusáttmála Sköpunarverk föður hans lifnar við í Vesturbænum Leiguverð hefur hækkað um rúm 15 prósent milli ára Krefjast þess að ráðherra dragi fyrirmæli sín til lögreglu til baka Samgöngusáttmáli, stýrivextir og nikótínrisar Borgarlína í grunninn bara betri strætó Miklabraut í jarðgöng, Sæbraut í stokk og óbreytt Borgarlínuáform Félagsheimilið lagt í rúst um hábjartan dag Stefna á skóflustungu að nýrri bálstofu í haust Fær Amsterdam-reiðuféð ekki til baka frá lögreglu Hafa ekki fundið árásarmennina í Eyjum Engin salernisaðstaða við Kerið þrátt fyrir hagnað og ellefu ára gjaldtöku Nú má heita Arló og Marló en ekki Salvarr Bein útsending: Samgöngusáttmálinn uppfærður Skaftárhlaup í hægum vexti og íbúar varaðir við hættu Eitrað fyrir ketti í Sandgerði Kjarasamningar ekki enn skilað minni verðbólgu Vextirnir lækka ekki í bráð og heita vatnið tekið að streyma Faraldur innbrota í hjólreiðabúðir Hafa áhyggjur af því að hraun muni ná inn fyrir varnargarða Göngutúr í góða veðrinu varð að martröð Lýsa yfir óvissustigi vegna Skaftárhlaups Erlendum ríkisborgurum fjölgað um fimm þúsund síðan í desember Hlaupið sækir hægt í sig veðrið Sjá meira
Hópur starfsmanna Landspítalans sat námskeið í rótargreiningu í síðustu viku. Sérfræðingar frá bresku heilbrigðisþjónustunni, Donna Forsyth og Susan Suliman, héldu námskeiðið. „Við kennum rannsóknaraðferð við greiningu á alvarlegum atvikum. Þetta kerfi er notað víðs vegar um heiminn,“ segir Donna. Aðferðin snýst um að ræða vandamál sem koma upp í heilbrigðiskerfinu á opinskáan hátt og finna rót vandans. „Á námskeiðinu kennum við hvernig góðar rannsóknir eru gerðar. Það er ef til vill eitthvað í umhverfinu, vinnuferlum eða – aðstæðum sem valda því að mistök eru gerð. Því þarf að gefa smáatriðunum gaum, því oft eru þau rót vandans, og koma þannig í veg fyrir að næsta manneskja geri sömu mistök. Það á að breyta vandanum, ekki manneskjunni. Með því að skamma og ásaka starfsmenn er hætta á að vandinn verði frekar falinn.“ Donna segir íslenska heilbrigðiskerfið hafa seint tekið upp þessa aðferðafræði en að hún hafi mikla trú á hröðum breytingum. „Það tekur fimm til tíu ár að breyta vinnumenningunni. En ég fann á námskeiðinu að stjórnendur spítalans eru mjög áhugasamir um að efla gæðaeftirlitið og það smitast niður til starfsmanna spítalans. Það mun að mínu mati flýta ferlinu.“elísabet benedikzElísabet Benedikz, yfirlæknir gæða- og sýkingavarnadeildar Landspítalans, segir tuttugu stjórnendur og starfsfólk frá hinum ýmsu sviðum hafa setið námskeiðið. Þannig sé hægt að fá aðstoð við rótargreiningu alls staðar á spítalanum. Elísabet fagnar aukinni umræðu um sjúklingaöryggi enda sé það í anda rótargreiningar. „Við viljum umfram allt opna á heiðarlega umræðu og höfum ekkert að fela gagnvart samfélaginu. Við viljum koma í veg fyrir alvarleg atvik eins og við getum. Því hvetjum við fólk til að tilkynna atvik og koma áleiðis kvörtunum því aðeins þannig lærum við og bætum gæðin.“Leiðrétting á frétt um óvænt andlát Þann 17. mars sl. birtist í Fréttablaðinu umfjöllun um skráningu óvæntra andláta á Landspítala. Þar misfórust af hálfu Fréttablaðsins tölfræðilegar staðreyndir um fjölda innlagðra sjúklinga og bandarískar rannsóknir á þessu sviði voru mistúlkaðar sem leiddi til rangrar fullyrðingar um að óvænt andlát á Landspítala gætu verið um 84 á ári. Hið rétta er að á Landspítala verða um 700 andlát árlega og skráð óvænt andlát eru um 1%, eða sjö andlát á ári, sem er sambærilegt við Norðurlöndin og Bretland. Landspítali telur þó að mögulega sé um vanskráningu að ræða, eins og í umræddum löndum.
Tengdar fréttir Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00 Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00 Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00 Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01 Mest lesið Göngutúr í góða veðrinu varð að martröð Innlent Félagsheimilið lagt í rúst um hábjartan dag Innlent „78 ára milljarðamæringur sem hefur ekki hætt að væla um vandamálin sín“ Erlent Engin salernisaðstaða við Kerið þrátt fyrir hagnað og ellefu ára gjaldtöku Innlent Krefjast þess að ráðherra dragi fyrirmæli sín til lögreglu til baka Innlent Fær Amsterdam-reiðuféð ekki til baka frá lögreglu Innlent Ekkert ólöglegt né óalgengt við uppsafnað orlof Innlent Eitrað fyrir ketti í Sandgerði Innlent Miklabraut í jarðgöng, Sæbraut í stokk og óbreytt Borgarlínuáform Innlent Húsleit hjá Andrew Tate vegna brota gegn ólögráða einstaklingum Erlent Fleiri fréttir Skila stolnu grjóti og vilja að því sé komið aftur fyrir í íslenskri náttúru Ólympíufara fagnað á Selfossi Kallar eftir þjóðarátaki gegn nikótínvánni Kyrrðar- og minningarstund vegna slyssins við Hálslón Óvenjuleg björgunaraðgerð um borð í Herjólfi Mikil þensla kemur í veg fyrir lækkun vaxta Forsætisráðherra segir sátt ríkja um samgöngusáttmála Sköpunarverk föður hans lifnar við í Vesturbænum Leiguverð hefur hækkað um rúm 15 prósent milli ára Krefjast þess að ráðherra dragi fyrirmæli sín til lögreglu til baka Samgöngusáttmáli, stýrivextir og nikótínrisar Borgarlína í grunninn bara betri strætó Miklabraut í jarðgöng, Sæbraut í stokk og óbreytt Borgarlínuáform Félagsheimilið lagt í rúst um hábjartan dag Stefna á skóflustungu að nýrri bálstofu í haust Fær Amsterdam-reiðuféð ekki til baka frá lögreglu Hafa ekki fundið árásarmennina í Eyjum Engin salernisaðstaða við Kerið þrátt fyrir hagnað og ellefu ára gjaldtöku Nú má heita Arló og Marló en ekki Salvarr Bein útsending: Samgöngusáttmálinn uppfærður Skaftárhlaup í hægum vexti og íbúar varaðir við hættu Eitrað fyrir ketti í Sandgerði Kjarasamningar ekki enn skilað minni verðbólgu Vextirnir lækka ekki í bráð og heita vatnið tekið að streyma Faraldur innbrota í hjólreiðabúðir Hafa áhyggjur af því að hraun muni ná inn fyrir varnargarða Göngutúr í góða veðrinu varð að martröð Lýsa yfir óvissustigi vegna Skaftárhlaups Erlendum ríkisborgurum fjölgað um fimm þúsund síðan í desember Hlaupið sækir hægt í sig veðrið Sjá meira
Berst gegn þöggun um dauða eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir þurfti að berjast hart fyrir því að fá afhentar sjúkraskýrslur eiginmanns síns eftir andlát hans. Hún fékk síðan áfall þegar hún las í gegnum skýrslurnar og uppgötvaði að hann hafði aldrei fenga rétta meðferð við sjúkdóminum sem dró hann til dauða. 15. mars 2014 08:00
Heimasíða um andlát eiginmannsins Ástríður Pálsdóttir hefur opnað heimasíðu með öllum gögnum um sjúkralegu og andlát eiginmanns síns og um samskipti sín við starfsmenn heilbrigðiskerfisins vegna málsins. 24. mars 2014 07:00
Fáir læknar áminntir vegna vanrækslu Frá árinu 2008 hefur landlæknir fimmtán sinnum veitt heilbrigðisstarfsmanni áminningu og þrisvar svipt starfsmann starfsleyfi. 25. mars 2014 07:00
Kæra gegn Landspítalanum í 25 liðum Ástríður Pálsdóttir hefur kært Landspítala til lögreglu vegna mistaka og vanrækslu. 15. mars 2014 00:01