Dragi frekar sjálfan spítalann fyrir dóm heldur en starfsfólk Erla Björg Gunnarsdóttir skrifar 23. nóvember 2015 07:00 Stjórnendur segja lagaumhverfi á Íslandi ekki styðja við öryggismenninguna á Landspítalanum. Fréttablaðið/Vilhelm „Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur. Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Mamma bara María þegar mæðgurnar eru saman á vakt Innlent Fjölskylda flugmanns Icelandair vill að lögregla rannsaki andlát hans Innlent Telur fleiri falla á nýju bílprófi Innlent Önnur vopnageymsla í ljósum logum í Rússlandi Erlent Fjölmiðlafólki vísað úr salnum við myndbirtingu: „Þetta er ósæmilegt og átakanlegt myndefni“ Erlent Hvers vegna að fella ísbirni? Innlent Maður margra storma íhugar stöðu sína Innlent Drengnum hafi ekki verið trúað í fyrstu Innlent Stjörnublaðamaður í straff vegna sambands við Kennedy Erlent Vörpuðu líkum fram af húsþaki á Vesturbakkanum Erlent Fleiri fréttir Lífræni dagurinn er í dag Bein útsending: Heilabilun rædd á Alzheimerdegi Ekkert bendi til að sakborningum muni fjölga Telur fleiri falla á nýju bílprófi Maður margra storma íhugar stöðu sína Byssan reyndist leikfang Mamma bara María þegar mæðgurnar eru saman á vakt Hvers vegna að fella ísbirni? Í gæsluvarðhald vegna kókaínsendingar Bræður heiðraðir á 100 ára starfsafmæli: „Einfalt, þægilegt og engin keppni“ Drengnum hafi ekki verið trúað í fyrstu Myndgreiningarkerfi geti hjálpað til við að stoppa af óprúttna aðila Framboð Baldurs þurfti að endurgreiða styrki sem fóru yfir hámark Fjölskylda flugmanns Icelandair vill að lögregla rannsaki andlát hans Áfram í varðhaldi fyrir að ræna og hóta ungmennum Fjölskylda flugmanns vill að lögregla rannsaki andlát hans Sýndi lögreglu löngutöng og var ekinn út af Svanhildur afhenti Biden trúnaðarbréf Loka almenningsbókasafninu og leita til Akureyrar Búið að taka sýni úr ungu birnunni Vinna málið saman og nýta greinargerð vegna fyrri umsóknar Kona réðst að sjö ára dreng við Smáraskóla Stofna námsstyrk á sviði umhverfismála í nafni Ellýjar Hafa „góða hugmynd“ hvar og hvenær stúlkunni var ráðinn bani Maður sem var leitað við Vík fannst látinn Ákvörðun ráðherra viðurkenning á að mikil þekking sé fyrir norðan Biðin óásættanleg og vill skýr svör frá ríkinu Hinir grunuðu í mansalsmálinu ganga lausir Sveitarfélögin krefja ríkið svara um NPA Norðurlönd dýpka samvinnu í varnarmálum Sjá meira
„Ef versta mögulega niðurstaðan kemur út úr þessu máli og hjúkrunarfræðingurinn á gjörgæslunni verður fundinn sekur um manndráp af gáleysi þá er ég fullviss um að það verði til þess að mistök á spítalanum verði þögguð niður,“ segir Ólafur Baldursson, framkvæmdastjóri lækninga á Landspítalanum. „Starfsfólkið hefur sagt það við okkur beint.“ Fjölgun rótargreininga Síðustu þrjú ár hafa stjórnendur spítalans unnið að eflingu öryggismenningar og tekið upp rótargreiningu á atvikum. Þar er treyst á að starfsfólk tilkynni öll mistök og atvik til þess að læra megi af þeim. Í ár hafa tíu rótargreiningar verið gerðar á alvarlegum atvikum á spítalanum sem er mikil fjölgun frá síðustu tveimur árum. Umræða um dómsmál hjúkrunarfræðingsins hefur því greinilega ekki enn haft áhrif á fjölda tilkynninga þótt starfsfólk sé uggandi. Sigríður Gunnarsdóttir, framkvæmdastjóri hjúkrunar, segir ástæðu fjölgunar vera að rótargreining hafi sannað gildi sitt. Starfsfólk sé hreinlega farið að óska eftir því að mál séu rannsökuð. Ef fangelsisdómur verði að nýjum veruleika heilbrigðisstarfsfólks muni það líklega breytast. Sigríður og Ólafur segja sameiginlega refsiábyrgð eiga betur við mál hjúkrunarfræðingsins, þar sem Landspítalinn ætti frekar að vera dreginn fyrir dóm en að ein manneskja sé látin bera ábyrgð á mistökum margra.Fréttablaðið/GVA „Fólk er ekki bara að hugsa um sjálft sig. Það mun einnig þagga niður mistök annarra þar sem enginn vill bera ábyrgð á að koma samstarfsfélaga inn í réttarsal,“ segir Sigríður. Þarf að skerpa á lagarammanum Ólafur og Sigríður segja öryggismenningu spítalans ekki ganga út á að finna sökudólga heldur að auka öryggi sjúklinga. Það stangist aftur á móti við vinnulag lögreglu og lagaumhverfi. Til þess að hægt sé að bæta spítalann og koma í veg fyrir þöggun þurfi að verða breyting þar á. Þau nefna samstarf lögreglu við Embætti landlæknis við rannsókn mála til að nauðsynleg sérfræðiþekking sé til staðar. Einnig að skerpa þurfi á lagarammanum utan um rannsókn mála svo skýrt sé hvaða mál beri að tilkynna til lögreglu. Að mati Sigríðar er þó mikilvægast að hegningarlögum verði breytt þannig að hægt sé að ákæra út frá sameiginlegri refsiábyrgð. „Niðurstaða okkar á öllum rannsóknum atvika hefur verið sú að keðja atburða olli mistökum og að ekki sé hægt að benda á einn sem brást. En það er ekki heimild í lögum að lögsækja einfaldlega spítalann fyrir að hafa brugðist. Dómskerfið snýst um að finna sökudólg og eina leiðin til að fara af stað með dómsmál er að ákæra starfsmann,“ segir Sigríður en bendir jafnframt á að auðvitað sé heilbrigðisstarfsfólk ekki undanþegið lögum en að ramminn þurfi að vera skýr. Vilja sambærilega meðferð og samgönguslys Ólafur kallar eftir auknum skilningi á mikilvægi þess að alvarleg atvik í heilbrigðisþjónustu verði ekki þögguð niður. Hann myndi vilja sjá sambærilega meðferð á þeim og samgönguslysum og vísar þar til rannsóknarnefndar samgönguslysa. Þar er sú stefna höfð að finna ekki sökudólg heldur greina mistökin nákvæmlega. Menn geta talað við nefndarmenn í trúnaði án þess að vera dregnir til ábyrgðar og dómstólar hafa ekki aðgang að niðurstöðum nefndarinnar. „Spítalar eru hættulegir og þar verða mistök. Það er staðreynd. Hvað ætlum við að gera í því? Greina raunverulegar orsakir alvarlegra atvika. Það er forsenda þess að unnt sé að vinna að markvissum umbótum. Við óttumst að óskýr lagarammi í kringum öryggisvegferð okkar stefni henni í voða,“ segir Ólafur.
Hjúkrunarfræðingur sýknaður af ákæru um manndráp Landspítalinn Mest lesið Mamma bara María þegar mæðgurnar eru saman á vakt Innlent Fjölskylda flugmanns Icelandair vill að lögregla rannsaki andlát hans Innlent Telur fleiri falla á nýju bílprófi Innlent Önnur vopnageymsla í ljósum logum í Rússlandi Erlent Fjölmiðlafólki vísað úr salnum við myndbirtingu: „Þetta er ósæmilegt og átakanlegt myndefni“ Erlent Hvers vegna að fella ísbirni? Innlent Maður margra storma íhugar stöðu sína Innlent Drengnum hafi ekki verið trúað í fyrstu Innlent Stjörnublaðamaður í straff vegna sambands við Kennedy Erlent Vörpuðu líkum fram af húsþaki á Vesturbakkanum Erlent Fleiri fréttir Lífræni dagurinn er í dag Bein útsending: Heilabilun rædd á Alzheimerdegi Ekkert bendi til að sakborningum muni fjölga Telur fleiri falla á nýju bílprófi Maður margra storma íhugar stöðu sína Byssan reyndist leikfang Mamma bara María þegar mæðgurnar eru saman á vakt Hvers vegna að fella ísbirni? Í gæsluvarðhald vegna kókaínsendingar Bræður heiðraðir á 100 ára starfsafmæli: „Einfalt, þægilegt og engin keppni“ Drengnum hafi ekki verið trúað í fyrstu Myndgreiningarkerfi geti hjálpað til við að stoppa af óprúttna aðila Framboð Baldurs þurfti að endurgreiða styrki sem fóru yfir hámark Fjölskylda flugmanns Icelandair vill að lögregla rannsaki andlát hans Áfram í varðhaldi fyrir að ræna og hóta ungmennum Fjölskylda flugmanns vill að lögregla rannsaki andlát hans Sýndi lögreglu löngutöng og var ekinn út af Svanhildur afhenti Biden trúnaðarbréf Loka almenningsbókasafninu og leita til Akureyrar Búið að taka sýni úr ungu birnunni Vinna málið saman og nýta greinargerð vegna fyrri umsóknar Kona réðst að sjö ára dreng við Smáraskóla Stofna námsstyrk á sviði umhverfismála í nafni Ellýjar Hafa „góða hugmynd“ hvar og hvenær stúlkunni var ráðinn bani Maður sem var leitað við Vík fannst látinn Ákvörðun ráðherra viðurkenning á að mikil þekking sé fyrir norðan Biðin óásættanleg og vill skýr svör frá ríkinu Hinir grunuðu í mansalsmálinu ganga lausir Sveitarfélögin krefja ríkið svara um NPA Norðurlönd dýpka samvinnu í varnarmálum Sjá meira
Fjölmiðlafólki vísað úr salnum við myndbirtingu: „Þetta er ósæmilegt og átakanlegt myndefni“ Erlent
Fjölmiðlafólki vísað úr salnum við myndbirtingu: „Þetta er ósæmilegt og átakanlegt myndefni“ Erlent